Anmeldung Fahrberatung für Senioren

Anmeldung: Fahrberatung für Senioren

Name / Vorname *

Strasse / Nr. *

PLZ / Wohnort *

Geburtsdatum: *

Mobile Nr. *

Privat Nr.

Freiwillige Fahrberatung *

Ich bin interessiert an einer freiwilligen Fahrberatung. Bitte setzten sie sich mit mir in Verbindung um nähere Details zu Besprechen.

Freiwillig ist nicht Angeordnet! Oftmals ist eine freiwillige Fahrberatung auch im Interesse von Familienangehörigen.

Angeordnete Fahrberatung *

Ich bin interessiert an einer angeordneten Fahrberatung. Bitte setzten sie sich baldmöglichst mit mir in Verbindung um nähere Details zu Besprechen.

Fahrberatungen können auch von einem Arzt, vom Spital oder von Amtes wegen angeordnet werden.

Fahrzeug *

Ein geeignetes Fahrzeug (Schaltung oder Automat) kann vom Fahrberater zur Verfügung gestellt werden.

Email *

Haben Sie noch Fragen?

Ich bestätige, den Abschnitt „Wichtiges zum Schluss“ (siehe unten) zur Kenntnis genommen zu haben.